Quando a mesma falha acontece... Raffael Braz Hard

Quando a mesma falha acontece repetidamente, insistir apenas em advertências individuais pode deixar intactas as condições que favorecem sua repetição. Talvez faltem treinamento, critérios claros, recursos adequados, etapas de verificação ou uma distribuição coerente de responsabilidades. Isso não elimina a responsabilidade de quem erra, mas impede que toda análise termine na procura por um culpado. A investigação precisa distinguir descuido individual de fragilidade estrutural e identificar o que realmente pode ser corrigido. Resolver um episódio encerra uma ocorrência; aperfeiçoar o sistema reduz a probabilidade de que ela volte a acontecer.